《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》4月1日实施

3月18日,市政府常务会审议并原则通过的《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)明确,自4月1日起,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,逐步减轻参保人员医疗费用负担。

《实施细则》明确,市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用,纳入普通门诊保障。在一个自然年度内(下同),参保人员每次普通门诊就诊,“政策范围内费用”统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元。

在职参保人员普通门诊“政策范围内费用”统筹基金支付比例:一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%。退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元,与住院年度最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊“政策范围内费用”,按照昆明市职工医保住院统筹基金支付比例报销,与住院年度最高支付限额合并计算。

同时,《实施细则》调整了个人账户划账模式:在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入本人的个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户划入额度视实际情况逐步调整到昆明地区当年基本养老金平均水平的2%。

《实施细则》还进一步规范个人账户使用范围:个人账户资金主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买医保规定范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费;参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

《实施细则》将于2022年4月1日实施。(昆明日报首席记者杜托)