当前快报:漯河市多举措全面推进智能审核工作

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【来源：河南省人民政府_地方】

为进一步提升医保基金监管能力和监管质效，保障医保基金安全运行，漯河市紧盯新系统智能审核模块优势，主动作为，精准发力，大力推进医保智能审核工作，前移基金监管关口，真正让每一分“看病钱”“救命钱”用在参保群众身上。

一、坚持高效建设，推动智能审核顺利落地。一是推进医保信息平台建设。完成医保骨干网络建设，推进信息标准库规范化建设，确保数据交流顺畅安全，保障智能监管系统平稳运行。二是推进智能监管子系统建设。高度重视智能审核工作，提前谋划，缜密部署。全省医保信息平台上线运行后，组织开展集体学习、自学自研，短时间内熟悉新系统操作流程，快速开展智能审核工作。三是加快人才队伍建设。通过专题讲座、现场教学、经验交流等方式，适时对各县区医保部门、定点医药机构开展业务和技术培训，提升经办人员的实操技能，加强专业人才培养，推进了全市医保基金智能审核工作全面实施。

二、强化顶层设计,建强智能审核工作机制。成立医保智能监管审核推进小组，明确审核人员及岗位职责，做到初审、复审、终审岗位权限严格分离。加强联动协调，积极对接、虚心请教省、市相关部门，理顺和掌握了智能审核新政策，分析研判更加全面合理，确保智能审核的科学性和准确性；严格内控制度，加强市、县之间的工作联系，对智能审核情况层层把关，及时发现问题，及时反馈整改，确保智能审核的连贯性和规范性；主动收集整理医院在处方开具、耗材使用等方面存在的个别和普遍问题，充分了解违规项目在临床中的实际应用情况，确保智能审核的公平性和公正性；与运营公司联系沟通，对智能审核系统开发应用的进度、难点定期梳理汇总，对系统运行可能存在的问题及时预判、规避，确保智能审核系统的稳定性和安全性。

三、严格把控流程，提升智能审核工作质量。按照初审、申诉、复审、终审等环节逐条逐层审核，落实“谁审核谁负责，谁申诉谁举证”，提升监管人员履责意识，审核结果更加符合医疗实际，既保障了定点医药机构合法权益，又规范了医疗行为，有效防止医保基金“跑冒滴漏”。依据线上线下一体化业务流程，对全市定点医疗机构医保报销费用开展全量智能审核，有针对性地进行病历审核和现场稽核，实现对医保基金使用“事前、事中、事后”全过程智能监管，形成闭环管理，全面提高监管工作水平。

四、注重协同发展，突出智能审核工作实效。一是工作效率更精进。智能审核系统的应用，打破了传统手动抽检耗时长、压力大、审核标准不统一的局限，大大减少了医药机构和医生对审核结论的异议。将审核结果作为现场检查的重要参考依据，有效提升了稽核的精准度和实效性。二是医保基金更安全。智能审核系统实时识别定点医药机构的诊疗用药行为和参保人员的就医行为，形成更加公平、开放、透明的监管体系，大大提高了医务人员的自我约束能力，减少违规诊疗、不合理用药等欺诈骗保行为的发生，保障患者就医用药规范安全，促进医保基金有效使用。2022年，累计推送初审数据30900条，完成审核数据24823条，覆盖定点医疗机构105家，累计审核出违规费用139.12万元。

责任编辑：李连凡

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