从吃不起到吃得起 抗癌药纳入医保目录

一位市民从一家药店的“药”字前经过。 徐仲庭 摄/人民图片

“消失”的医保药

除非抗癌药能进医保。

2017年7月，通过人社部与制药企业的谈判，18种抗肿瘤药物进入医保药品目录乙类范围，其中就包括治疗乳腺癌的“赫赛汀”。但周洋把那些复杂的西药名字反复看了很多遍，也没有发现“泰瑞沙”。

2018年6月，国家医保局会同人社部、国家卫健委、财政部等启动了目录外抗癌药医保准入专项谈判工作。2018年10月，17种抗癌药纳入医保报销目录，与平均零售价相比，降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准平均比周边国家或地区的市场价格低36%。

这一次，“泰瑞沙”名列其中。进入医保后，这款抗癌药价格降至15300元，按照周父的报销标准，每盒自付额仅2500多元。

从5万元到2500元，对周家人来说，无价的生命终于有望“有价”治疗，而且价格还不算贵。

2018年底，新一轮抗癌药进医保政策开始落地，周洋四处打听哪里能买到便宜的“泰瑞沙”。

在老家那样一个中部地区的三线城市，医生直截了当地告诉周洋“医院没进这个药”。

只能去省会城市长沙的医院。出发前，周洋要先去本地医院找医生开具“药品外购申请表”，然后分别经过科室主任、医院副院长签字，再到医院中心备案盖章，最后再去市医保局盖章。

然而带着完整的手续到了长沙，买药也并不顺利，多家医院同样表示没进“泰瑞沙”。好不容易，周洋才在湖南全省最负盛名的湘雅医院开到了药。可到了2019年上半年，周洋再去，那里的医生也变得支支吾吾，“有时候有，有时候就说让我再等等看。”

周洋父亲身体里的癌细胞不会等，一旦没有靶向药的抑制，它们很快就会重新疯狂生长。

没进医保前，买不起药;进了医保后，开不到药。从前年底到去年年中，这是许多抗癌药使用者面临的困境。

为什么药品明明进了医保，又降了价，却“消失”了?2018年底，癌症病人交流平台“与癌共舞”论坛上，曾推测主要原因有3点：一是医院确实没进这种药物，二是医院有药费占比考核，三是医院有医保限额。后两种原因都会导致医院即使进了药，也不愿开给病人吃。

所谓药占比，简单来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。2015年，国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在2017年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。

考核药占比的初衷是为了纠正我国医疗机构长期以来“以药养医”的局面，以减轻患者的用药负担，同时节约有限的医保经费。可一刀切的30%的考核标准却让很多医生陷入两难之中。

郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威曾在微博上记录这样一件事情：又收了一个外院断药、来我院打“赫赛汀”的患者。看着冰箱里几十盒“赫赛汀”，想想我的药占比，头就大。用吧，药占比已经超了规定的一倍;不用吧，可病人确实需要啊!

虽然相比进入医保目录前已大幅降价，但抗癌药的价格与其它临床药物相比依然高出不少，自然就更容易导致药占比超标。

“很多医生下班后，都要在办公室计算当天的药占比。”先后就职于中日友好医院和地坛医院的孙玲解释说，药占比就是一道算术题，当医生无法控制治疗总费用这个分母大小时，最好的办法就是减小药品费用这个分子。最终导致医院不愿意进高价医保药，医生也不愿意开高价医保药。

“可根据病情不同，有的科室用药多，有的科室用药贵，还有的科室用药又少价格又便宜，这都不是靠医生主观意愿能改变的。”多位医生在接受记者采访时坦率表示，当药占比超标导致整个科室屡屡被罚奖金时，先治病还是先算账就成了一个难以回答的问题。

一家药企的车间里，工作人员在分拣药品。记者 杨登峰 摄

四方博弈，没有“药神”

周父“不想活了”。

等到周洋发现时，他不仅偷偷停了药，还重新抽起了患病之初就戒掉的香烟。随之而来的是病情快速恶化，周父开始整夜咳嗽，难以忍受的骨痛让他变得暴躁易怒。

“药太贵，怎么说他都不肯再吃药了，他怕耽误了儿子的下半生。”一边是以决绝方式“求死”的丈夫，一边是天天熬夜挣加班费的儿子，夹在中间的周母除了抹眼泪，想不出任何办法。

周洋不死心。继续在各个医院辗转买药的过程中，他又听熟了一个词汇，叫“医保控费”。

所谓“医保控费”其实是指当前医疗保险实施的“总额预付”制度——医保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。

“总额预付”制度的本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长。但在实际执行中，尤其是到了年底，医保额度接近或已经超标时，“不敢”收病人是部分公立医院常见的现象。在一些省会城市的省级医院，每到年尾，住院部的医生见到病人第一句话不是问病情，而是问“你是市医保还是省医保?”不同的答案决定了医生不同的诊疗方式。

以北京市一名城镇退休职工为例，如果是门诊治疗，一年最高报销额度为两万元;如果收治住院，一年最高可累计报销医药费30万元。“这可能导致的现象是，到了年底，高龄慢性病患者就特别不受医院‘欢迎’。”孙玲表示。

北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东曾在社交媒体中表态反对靶向药进入医保，“这会给医保造成更大的压力，也会使患者更用不上药。”