海南：大额医疗费用补助惠民政策正式落地

在这个寒冷的冬天，一项新推出的医保政策温暖人心：自2021年1月1日起，《海南省城镇从业人员大额医疗费用补助实施办法(试行)》开始实施;1月4日起，大额医疗费用补助惠民政策正式落地，首位享受大额医疗费用补助的城镇从业人员基本医疗保险参保人实际报销比例相较以前提高了约10%。

政府为百姓看大病、慢病省钱，政策的实惠、好处让人实实在在看得见。对广大城镇从业人员医保参保患者来说，如何进一步用好这项“暖心之策”?海南日报记者邀请省社会保险服务中心(医疗保险服务中心)有关负责人，对该政策在具体操作层面作了进一步解读。

问：享受补助有什么条件?

答：主要有3方面特点：一是已经参加城镇从业人员基本医疗保险并且能够正常享受统筹基金报销待遇的参保人就可享受补助;二是参保人员不分在职和退休，不分企业、机关事业、灵活就业一律享受;三是一个自然年度内，符合规定的医疗费用个人自付(不含应自费的费用)超过6000元就可以开始享受大额医疗费用补助。

问：自付6000元以上怎样报销?

答：对自付费用实行一个自然年度内“累计计算、分段补助、按次结算”。

参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢性特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人单次或累计支付超过6000元以上部分，及基本医疗保险统筹基金支付超出年度最高限额以上部分，对个人自付给予补助。

问：大额医疗费用补助上限是多少?

答：大额补助从个人自付合规医疗费用超过6000元就开始补，补助金额最高为30万元。

问：享受大额医疗费用补助需不需要另交费?

答：用人单位和个人都不需要另外交费，所需资金从城镇从业人员基本医疗保险统筹基金中列支。

问：大额补助怎么样结算?

答：参保人在定点医疗机构就医，进入大额补助的医疗费用直接在定点医疗机构“一站式”结算，不需要自己再跑到医保中心申请报销。

参保人员异地就医(含异地居住期间、转诊、外出突发疾病等)发生的合规医疗费用按规定予以报销，就医地已开通异地联网结算的，实行即时结算;未实现异地联网结算的，由参保人先行垫付再回到参保地按规定报销。

问：政策实施中有哪些“特殊情况”?

答：一是缴费年限不足的退休人员不能享受足额报销比例，缴费年限男不满30年、女不满25年，大额医疗费用补助报销比例与基本医疗一样，也是缴费年限每减少一年，报销比例降低3%。

二是参加公务员医疗补助的人员，经过基本医疗保险、大额医疗费用补助报销后，再进入公务员医疗补助报销。

问：哪些医疗费用是“合规医疗费用”?

答：“合规医疗费用”必须是符合诊疗项目、服务设施范围、药品目录等目录规定，并且按照有关结算标准规定进行结算的费用。

“合规医疗费用”包含经过基本医疗保险报销后个人分担、起付标准、乙类药品和乙类诊疗项目个人先行自付10%以及医用耗材定额内个人先行自付部分。不包含目录外医疗费用和超限价、门诊慢性特殊疾病超定额费用。

问：买了“惠琼保”，还能享受大额医疗补助吗?

答：“惠琼保”是政府部门主导的商业保险，是基本医疗保险的补充。城镇从业人员基本医疗保险的参保人员如果已经购买了“惠琼保A款”(或“惠琼保B款”)产品，在一个自然年度内产生的医疗费用，按照基本医疗保险、大额医疗费用补助办法、公务员医疗补助报销后，还有未报销并且符合“惠琼保”赔付条件的，就可以进入其理赔程序。本报记者 彭青林