南京系列举措 创新家庭医生签约服务 探索家庭病床服务新模式

探索以家庭医生为核心的居家养老及家庭病床服务新模式;做细做实预约上门和家庭病床服务;借助“互联网+”，推进签约服务精准化……日前，在江苏省家庭医生创新典型案例中，南京市围绕家庭医生签约的一系列创新服务，因为增强百姓可及性、获得感被点赞。

“四个整合”做实预约上门和家庭病床服务

据了解，2020年，秦淮区承担了江苏省卫健委开展预约上门和家庭病床服务项目试点任务。开展试点以来，该区通过“四个整合”，在推进难度上做减法，在工作效率上做加法，做细做实预约上门和家庭病床服务。

该区13家社区卫生服务中心在74个家庭医生服务团队中，遴选专业技能好、服务意识强的全科医生、社区护士，通过进修学习、技能培训、上岗考核等方式，培养上门服务人员队伍，并邀请医联体专家对疑难病例诊断操作进行技术把关和指导。此外，整合预约上门服务和家庭医生签约，在原有家庭医生点单式签约服务清单基础上，根据基层实际和群众需求，增加了中医特色和母婴特色项目，并在服务完成后由家庭医生指定团队专人负责跟踪随访和后续健康管理，提升了签约居民的主动性和获得感。

2019年，秦淮区还成为江苏省唯一一个参与“互联网+护理服务”试点的城区，全区所有社区卫生服务中心全部参与，成为首批开展“互联网+护理服务”的机构。开发上线了“秦淮网约护理”APP和微信小程序，集预约、审核、协议、派单、缴费、紧急呼叫、评价等功能于一体，形成了线上接单、线下评估并提供服务的“互联网+护理服务”流程;推出了25个“互联网+护理服务”项目服务包，制定收费政策并向南京市医保申请了价格备案。同时，继续鼓励社区卫生服务中心通过下社区、电话等传统方式开展预约上门服务。通过“线上+线上”的形式整合，针对不同人群的预约习惯，扩大了上门服务的知晓率，提升了医务人员工作效率。此外，叠加传统工作优势，整合家庭病床与医养融合服务，在条件最成熟的红花社区卫生服务中心试点，组建了一支由医、护、康复、药事等卫技人员组成的医养融合专业医疗团队，结合养老服务机构和社区居委会需求，对辖区有医疗服务需求的老年人进行全面摸底，为符合医保政策的老年人提供家庭病床服务。

“互联网+”，推进签约服务精准化

如何让家庭医生签约更加精准高效，玄武区采用“互联网+健康服务”的形式，利用健康玄武微信公众号，拓展家庭医生的服务内涵，实现“互联网+护理、中医、康复、家庭病床”建立等全方位、多层次的医疗服务开展。上门出诊及家庭病床的建立，使服务从医院走向社会、走向家庭，令封闭服务变成开放的社会化服务，将社区、医院、患者构建三位一体的医养融合新模式。

一位家住大石桥4号的80多岁张奶奶，脑梗后遗症患者，长期卧床，平时不能自己进食，只能依靠家人照顾，鼻饲营养液支持。近日，张奶奶在家休养时，不小心将胃管自行拔了出来，家属们慌乱中想起了“互联网+护理服务”平台，便在网上预约申请了“鼻饲置管”护理项目。同仁街社区卫生服务中心护士长徐晓庆接单后，与护士张晓燕一同按照预约的时间及时登门为老人置管，老人的营养供给问题马上得到了解决。

据了解，该区依托健康玄武微信公众号信息化网络平台，创建四大功能模块，分别为护理、中医、康复、家庭病床，运用数字化手段实现服务全流程留痕，便于快速定位问题，追踪服务细节。信息平台的应用，居民足不出户就能线上下单，点单服务极大程度满足了居民的需求。网上问诊、线上回复，小小问题不必挂号排队几小时。此外，借助优势科室优质的医护力量，全区范围内开展上门康复医疗服务，帮助和指导患者居家康复，服务人群以老年人为主，同时包括辖区内的残疾人，覆盖了常见的颈肩腰腿痛、脑卒中后遗症、骨关节损伤、截瘫等多个病种;对中风康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需要卧床治疗及符合住院条件的70岁以上老人的签约居民开展家庭病床服务，严守巡诊周期，按时提供服务，通过与社区联动网格化管理，标记患者位置，构建“责任社区—家医团队—服务对象”三位一体的卫生服务网络，实现医务人员服务区域合理化，为进一步规范、快捷、有效的服务提供了非常重要的技术保障。

以家医为核心，探索家庭病床服务新模式

由于分属不同部门管理，长期以来，医疗资源和养老资源互不衔接，建邺区探索以家庭医生为核心的居家养老及家庭病床服务新模式，通过社区卫生服务中心与养老服务机构密切配合，加强机构间的信息交流和资源共享，实现养老和医疗机构的融合，满足居家老人，尤其是失能半失能老人对医疗服务的需求，提高老有所养的质量。

其路径是，养老机构通过电子信息服务系统、智能穿戴和远程监控设备，远程实时掌握老人的心率、心跳、血压及每日活动情况，一旦系统发现老人健康异样就会立即通知家庭医生团队及时上门进行医治、护理和康复服务。居家养老服务团队提供送餐、助洁、助浴、日常护理等生活照料服务。通过分工协作实时掌握并解决居家老人生活、健康状况大大提升居民养老居民的感受度和满意度。

此外，该区还出台了《建邺区促进家庭病床管理实施意见》，优先为居家养老患者开设家庭病床，按900元/月/床标准进行补贴，超额完成建床数量者，超额部分则按1200元/月/床标准予以补贴。自开展创新服务以来，和民政部门联合开展家庭医生预约上门服务300余人次，开展“互联网+护理”服务400余人次，建立家庭病床70张。医务人员的满意度达到95%以上，居民对家庭医生签约服务的知晓率达到95%以上、满意度达到90%以上。(通讯员 吴月华 南京晨报/爱南京记者 戚在兵)