安徽省出台意见建立健全医疗保障基金使用监管长效机制 将开展“五查”

将监管对象由医疗机构延伸至医护人员，坚持全覆盖检查，每年组织异地交叉检查……《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(以下简称《若干意见》)8月9日正式发布，推动形成全方位、多层次的监管格局，堵塞医保基金监管漏洞，维护医保基金安全。对欺诈骗保问题认真开展“五查”，严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查。

推行医保医师积分管理制度

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，《若干意见》提出，强化医保部门常态监管机制，严格定点协议管理。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。

在医保基金使用监管中，强化医保医师管理。医保部门将与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。我省将推行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。

有效追溯期内所有病历逐一核查

坚持全覆盖检查，《若干意见》要求，各级医保部门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。省医保局对各市县全覆盖检查落实情况进行抽查。同时，开展飞行检查，组织交叉互查。每年组织异地交叉互查，统筹下级医保部门监管力量开展跨行政区域检查，防止人情干扰，提升检查实效。

注重清底彻查，《若干意见》要求，发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。我省将协调辖区内各方监管力量，通过病历核查、走访调查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为，并视情开展专项整治“回头看”。

我省还将加强医保基金使用监管力量，建立健全省、市、县三级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。

探索建立长三角

异地就医协同监管体制

医疗领域的信息不对称是导致骗保频发的重要原因之一。我省将在医保基金使用中推进部门信息共享，充分利用江淮大数据中心平台，加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。

推行医保信用监管，我省将开展医保基金监管信用体系建设，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价，强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。

探索异地协同监管，《若干意见》明确，对省内异地就医的，由就医地纳入年度工作计划统一监管。对省外就医的，通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查。同时，探索推动建立长三角地区异地就医协同监管体制和运行机制，加强信息共享，统一标准，开展联审互查。

对每一笔医保支付费用

进行全面审核

强化社会力量协同监管机制，我省将对医保基金使用监管实行举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。同时，聘请社会监督员监督，以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管，定期曝光典型案例。

强化大数据智能监管机制，《若干意见》提出，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。同时，实行大数据筛查监管，打通医保信息系统和医药机构信息系统，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。

我省还将建立医保基金监管责任倒查制度，“对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报”。

(安徽商报融媒体记者 刘媛媛 实习生 周颖)