海南省建立健全城镇从业人员基本医保门诊共济保障机制 门诊纳入医保报销

近日，我省出台《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法(试行)》(以下简称《普通门诊共济保障管理办法》)和《海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法(试行)》(以下简称《个人账户管理办法》)，建立健全我省城镇从业人员基本医保门诊共济保障机制，将普通门诊医疗费纳入医保基金报销范围。

据介绍，《普通门诊共济保障管理办法》主要是明确普通门诊保障机制的适用范围、基金来源、支付标准、支付范围、结算方式和管理规定等内容。《个人账户管理办法》主要是明确个人账户的基金来源、划入标准、划拨规定、支付范围和管理规定等内容。

新办法出台后，主要变化体现在以下方面：一是职工普通门诊费用报销从无到有;二是改革个人账户计入方式，规范使用范围，发挥其医疗保障功能。

建立健全门诊共济保障让哪些人群受益?哪些人有医保个人账户?改革后，你的个人账户的钱会变少吗?医保待遇会下降吗?近日，省医疗保障局相关负责人对此新规进行解读。

4月3日，家住海口市龙华区义龙路的李云带着感冒的孩子到龙昆社区卫生服务中心看病，医生开了147元的药品。我省普通门诊费用报销政策规定，社区卫生服务站属于一级医疗机构，普通门诊费用报销起付标准是10元，医保统筹基金报销比例是70%。按照以上规定，李云通过普通门诊费用医保报销95.9元，自付51.1元。“没想到现在连看门诊都可以报销了，真的减轻了我们看病的经济负担。”自付了51.1元的药品费用后，李云对普通门诊报销政策竖起大拇指点赞。

在村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗机构看病可以报销，在市区医院门诊看病也可以报销。近日，海口市民李执宁在海口市第三人民医院门诊看病，医生给他开了97.6元的药品。在医院缴费处，李执宁在医院工作人员指导下，自己支付了69.04元，其余28.56元通过普通门诊费用医保报销走账。

“按照规定，二级医疗机构普通门诊报销的起付标准是50元，医保报销比例是60%，个人承担40%，所以该名患者花费97.6元，自己只需要支付69.04元。”海口市第三人民医院医保办公室主任李植新介绍。

大病住院方能报销，门诊看小病须自己掏钱，这是以往大家在医院看病时普遍遇到的问题。但自今年1月1日开始，《普通门诊共济保障管理办法》正式施行，像感冒发烧这样的小病小痛，普通门诊费用可以报销了。

按照《普通门诊共济保障管理办法》规定，在职职工、退休人员到一级及以下医疗机构就医，年度起付标准仅10元，最高支付标准分别为1500元、2000元，最高报销比例达70%，减轻了参保人的门诊医疗费用负担，增强了参保人的医保获得感。

此外，个人账户管理办法的相关规定体现以人为本的理念。比如个人账户可以建立亲情账户，家庭成员共济使用，参保人本人及其配偶、父母、子女可共享用于就医购药，还能缴纳参保人配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费用。再比如，针对长期异地居住的退休人员在费用报销、个人账户管理等方面都做了便利化的规定等等。

个人账户办法出台是落实国家医疗保障改革要求，对个人账户管理进行了规范。参保人个人账户可用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药，以及缴纳城乡居民基本医疗保险参保费用。不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的费用。

医保统筹基金不再划入个人医保账户，这是不是个人能使用的医保资金变少了?医保待遇变低了?对此，省医疗保障局相关负责人介绍，改革后划入个人账户金额相对减少，这部分钱是放到了医保基金池里，用于大家的普通门诊医疗费用报销。改革后所有参保人不仅是生大病、重病有保障，生小病也可以报销，医疗保障待遇比原来更好了。

政策详细解读

1.普通门诊费用哪些人可以报销?

参加海南省城镇从业人员基本医疗保险的参保人员，从2022年1月1日起，可以按照规定报销普通门诊医疗费用。

2.普通门诊费用的起付标准是多少?

参保人在不同级别的定点医疗机构看病，普通门诊的起付标准不一样，医疗机构级别越高，起付标准越高。不同级别定点医疗普通门诊报销费用规定如下：

一级及以下定点医疗机构普通门诊报销年度起付标准为10元;二级定点医疗机构普通门诊报销年度起付标准为50元;三级定点医疗机构普通门诊报销年度起付标准为100元。

3.普通门诊年度累计最高支付标准是多少?

年度累计最高支付标准，简单来理解，是参保人按规定在一个自然年度内累计可以报销的最高费用。我省普通门诊年度累计最高支付标准分在职人员和退休人员两类，在职人员是1500元，退休人员是2000元。

4.不同级别的定点医疗机构普通门诊报销比例一样吗?

起付标准以上、年度累计最高支付标准以下的普通门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担。定点医疗机构级别越高，个人支付的比例越高。也就是说在一级及以下定点医疗机构看普通门诊，个人支付比例较低;相反，在级别越高的医疗机构看普通门诊，个人支付比例较高。具体规定是在一级及以下定点医疗机构看病，从业人员医保普通门诊费用统筹基金支付70%，二级为60%，三级为50%。

5.个人账户有什么变化?

一是在职人员划入个人账户，资金有变化

单位在职职工本人所缴纳的基本医保费全部划入，单位缴费不再按年龄段划入，每人每月个人账户减少6元至20元，平均约10元。退休人员个人不用缴纳医疗保险费，仍然由医保统筹基金按照定额划入，划入个人账户的金额按照现行的标准保持不变。

二是个人账户资金本人及其配偶、父母、子女可以共用

原来个人账户规定是限于参保人本人看病就医，改革后个人账户的使用范围除参保人本人看病就医买药外，可以用于参保人配偶、父母、子女在医保定点医疗机构和定点零售药店的就医购药，购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用，还可以用于其本人配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。