《广州市社会医疗保险办法（征求意见稿）》 参保范围扩大门诊待遇提高

近期，广州发布了《广州市社会医疗保险办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)向社会公开征求意见，随后又配合该办法发布了调整职工基本医保统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准、调整职工医保筹资及有关统筹待遇标准的两份通知征求意见稿。一系列新调整拟在7月起实施。

《办法》将承托起全市1400多万参保群众乃至近2000万常住人口“病有所医，病有良医”的根本诉求。在随后发布的两份“通知”征求意见稿中，提高普通门诊待遇支付标准、调整普通门诊目录范围等新举措，都将进一步保障参保人员普通门诊就医需求;对标国家和省关于待遇清单等有关要求，广州的职工医保缴费基数和筹资标准、异地就医等有关规定也将有全新调整。

参保范围扩展到非户籍灵活就业人员

根据发布的《办法》，广州职工医保的参保范围从“本市户籍”改为“就业地或户籍地在本市”，取消户籍限制，为非本市户籍在本市就业的广大灵活就业人员打开了制度通道;调整了城乡居民基本医疗保险的人员范围，将符合条件的港澳台居民、居住证持有人纳入;增加《办法》城乡居民基本医疗保险可中途参保的人群范围;在补缴处理时，按照有利于参保人的价值取向补付医保待遇。

《办法》将广州原职工重大疾病和补充医疗保险合并成职工大额医疗费用补助，并维持现行重大疾病医疗补助和企业补充医疗保险政策待遇。参加了职工基本医疗保险的参保人，同步享受职工大额医疗费用补助。

普通门诊报销比例和支付限额提高

为贯彻落实广东省有关要求，广州医保、财政、卫健联合发布通知，拟对广州市职工基本医保统筹基金支付普通门诊医疗费用的范围及标准进行修订，从提高普通门诊待遇支付标准、调整有关就医管理规定、调整普通门诊目录范围等多方面提高职工医保普通门诊统筹待遇，进一步保障参保人员普通门诊就医需求。

据发布，拟提高普通门诊待遇支付标准。在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，退休人员支付比例由80%提高到85%。在选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。同时，提高参保人员月度支付限额，在职职工每月支付限额由300元提高到500元，退休人员由300元提高到750元。

同时，调整有关就医管理规定。取消现行需先选定基层定点医疗机构，再选其他医疗机构的选点规定，参保人员可以根据需要，分别选定1家基层定点医疗机构和1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医机构;急救和抢救不受就医规定的限制，可享受相关待遇。

调整普通门诊目录范围。取消现行普通门诊二级目录限制，按广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录支付。

现行长期异地就医包干政策标准延续。考虑到目前普通门诊异地就医直接结算有关工作尚需一段时间去健全完善，拟继续延续现行长期异地就医门诊包干政策和标准。

退休延缴人员可一次性缴费 未按规定异地就医也可部分支付

为确保相关新政出台后顺利衔接，广州医保和财政部门拟定了另一份关于广州市职工医疗保险筹资及有关统筹待遇标准的通知(征求意见稿)，对标国家和省关于待遇清单等有关要求，完善了一系列规定，并将不在新的《广州市医疗保险办法》中表述的职工医疗保险的筹资和有关统筹待遇进行整合明确。

在缴费基数和筹资标准方面，缴费基数上下限的核定依据调整为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，失业人员和退休延缴人员的缴费基数也作相应调整;灵活就业人员缴费基数调整为其个人申报的工资收入;工伤职工缴费基数为其伤残津贴。

关于退休延缴，在现允许退休延缴人员按月缴费方式的基础上，增加可以一次性缴费的方式;同时明确按月缴费筹资标准为用人单位的缴费费率，不缴纳个人缴费费率(按月延缴期间仅享受统筹待遇)。

职工大额医疗费用补助方面，根据省待遇清单有关要求，建立“职工基本医疗保险+职工大额医疗费用补助”的制度框架，将现行职工重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险整合为职工大额医疗费用补助。

未按规定异地就医的待遇政策。根据省待遇清单“不符合转诊规定直接到市外就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例降低10个百分点以上”有关要求，将广州市职工医保参保人员未按规定异地就医现行不予支付的政策，调整为支付比例降低10个百分点。

背景：为何要重新起草新法新规?

相关发布称，《广州市社会医疗保险办法》(广州市人民政府令第123号)自2015年7月1日实施以来，切实保障参保人员的基本医疗需求，规范广州社会医疗保险关系，有效促进广州多层次医疗保险制度体系的健康发展。2020年以来，国家、省先后出台医疗保障领域的一系列政策，如建立医疗保障待遇清单制度、推进职工医保门诊共济保障改革、规范基本医疗保险关系转移接续等，对医疗保障的制度框架、参保缴费、待遇层次、个人账户、转移接续等方面提出了新的要求。

特别是2021年12月31日，《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)印发实施，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人普通门诊统筹待遇水平，改进个人账户计入办法，同步增强统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力。也就是说，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。56号文要求各地市于2022年7月1日贯彻执行，并要求各地级以上市据此调整完善政策，妥善处理好改革前后的政策衔接。

广州医保经认真评估，认为当前国家和省的医疗保障制度已初步定型，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医保管理服务等已有基本制度安排，预计将会在未来一段时间内保持相对稳定，立法时机已经较为成熟，因此，决定废旧立新，制定新的《广州市社会医疗保险办法》，同步废止123号令。

同时，为确保新的《办法》出台时相关政策顺利衔接，保障职工医保参保人及时享受相关待遇，相关部门草拟了《关于广州市职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知(征求意见稿)》《关于广州市职工医疗保险筹资及有关统筹待遇标准的通知 (征求意见稿)》。

一起来为医保新规建言献策

目前，《广州市社会医疗保险办法(征求意见稿)》仍在公开征求意见，广大市民可以信函、电子邮件等书面方式建言献策、提出意见和建议。

电子邮箱：xuyu@gz.gov.cn

信函邮寄地址：广州市医疗保障局(广州市越秀区梅东路28号)

(文/广州日报·新花城记者：周洁莹)