门诊选点无需先选“基层”！广州医保将迎这些新变化→

文 / 羊城晚报全媒体记者 薛仁政

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近日，广州市发布了将于 12 月 1 日起实施的《广州市社会医疗保险条例》。为配合该条例的实施，并进一步推进广州生育保险和职工医疗保险合并实施工作，市医疗保障局发布了相关管理办法和意见征求稿，整合现行就医相关规定、优化门诊选点就医管理，进一步完善广州市职工医疗保险和生育保险部分待遇政策，明确降低职工医保住院起付标准、提高普通门诊统筹支付比例和支付限额等。

据了解，相关管理办法和意见征求稿待结束意见征求后，拟在 12 月 1 日起正式实施。

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取消普通门诊选点先选 " 基层 " 的规定

近日，广州市医疗保障局发布的《广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法 （征求意见稿）》（下简称《办法》）将目前广州现行的就医管理政策规定和相关内容予以整合，将现行城乡居民医保办法相关普通门诊选点规定、" 互联网 +" 复诊相关就医规定写入。

《办法》取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医。根据门诊共济保障实施要求，职工医保参保人员在原可选择 1 家基层定点医疗机构、1 家其他定点医疗机构作为普通门诊就医机构的基础上，增加选定 1 家中医定点医疗机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。

此外，《办法》将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从 1 年延长至 3 年，实现医疗保险与生育保险申请报销时限规定相一致。

职工医保住院起付标准降低

近日，广州市医疗保障局近日发布《关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知（征求意见稿）》（下简称《通知》），主要对职工医保住院起付标准、职工医保住院起付标准等内容作出修订。

降低职工医保住院起付标准。拟将参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为 250 元、500 元、1000 元。与现行政策比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低 150 元、300 元、600 元，退休人员分别降低 30 元、60 元、120 元。

普通门诊统筹支付比例和支付限额提高。退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由 80% 提高到 85%，提高 5 个百分点。选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至 65%、70%（原未经转诊的支付比例为 45%、转诊后支付比例为 55%）。

将普通门诊最高支付限额由每月 300 元，调整为在职职工、退休人员分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的 6%、8%。据测算，2023 年在职职工年度限额约为 8600 元，比现行年累加额度高 5000 元，退休人员年度限额约为 11500 元，比现行累加额度高 7900 元。

微调职工医保住院起付标准。参照普通门诊统筹支付比例调整情况，将其他医疗机构一类门特支付比例由 65% 提高至 70%，避免门诊特定病种待遇低于普通门诊待遇。

明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围。《通知》将统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。按照《省待遇清单》关于年度最高支付限额依据各市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资倍数核定的要求，明确广州年度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。

明确职工大额医疗费用补助待遇。新制定的政府规章《广州市社会医疗保险规定》明确建立 " 职工基本医疗保险 + 职工大额医疗费用补助 " 待遇架构。《通知》进一步明确职工大额医疗费用补助待遇，为原 123 号令中的职工重大疾病医疗补助待遇和职工补充医疗保险待遇。

根据省待遇清单有关要求，《通知》将广州职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低 10 个百分点。

《通知》落实了生育医疗费用由广州职工基本医疗保险统筹基金支付。生育保险待遇享受人员申请报销未按规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低 10 个百分点。现行结算限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的 60%。 ( 更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com )

来源 | 羊城晚报 · 羊城派

责编 | 梁泽铭

校对 | 赵丹丹