越来越年轻化的痛风：并非发作才治疗

每年的 4 月 20 日被定为 " 世界痛风日 "，今年也是中国的第七个 " 全民关注痛风日 "。世界痛风日选择这一天，有着特殊的含义：高尿酸血症的诊断临界值是 420umol/L。希望通过每年世界痛风日的科普和宣传，让全民对于痛风有科学的认识，痛风的患者能够得到规范的治疗和管理。

" 以前的高尿酸血症患者、痛风患者多是是四五十岁以上的中年人，现在年轻化趋势越来越高，二三十岁的大学生、甚至连高中生都有。"

(资料图片仅供参考)

浙江省中山医院内分泌科徐英英主任表示，痛风发病年龄提前，跟不合理的饮食结构、不良生活习惯有关。她接诊的最小患者是一位高中生小枫（化名）。

小枫在中考前被诊断为高尿酸血症，读高中遇上了疫情，疫情期间宅家上网课时间久，吃的多，动得少，体重一路狂飙，再加上父母有一方本来就患有痛风，遗传因素影响下，寒假时就出现了急性痛风发作，脚趾痛到不能走路，被父母搀着进诊室。

徐英英主任介绍，高尿酸血症是指男性血尿酸水平高于 420 μ mol/L，女性高于 360 μ mol/L，和痛风是同一疾病的不同状态，只有当尿酸堆积到一定程度，形成痛风石时才会引发痛风。大概有三分之一的高尿酸血症患者会发展为痛风，也有一些患者控制得好，终身不会出现痛风症状。

" 但是现在看来，高尿酸血症发展到痛风的进程也加快了，很多年轻人都是生活方式不注意，饮食不节制，两三年就产生痛风石了。" 徐英英说。

三年前，32 岁的小王（化名）被诊断为痛风，急性发作期吃了两三天药就缓解了，也没有进行规范治疗。往后每年也是一发作就吃止痛药熬过了。直两个多月前，小王在一次检查中发现尿酸高达 500+umol/L，在医生督促下配了降尿酸的药服用。

吃了一个来月后，和预想的一样，尿酸降到了 300umol/L 多，但另外一个令人诧异的事情发生了：足部关节越来越疼了！而且不仅疼痛的范围扩大了，连发作频率也高了！

" 明明尿酸都降低了，怎么关节还越治越痛啊？" 小王慕名找到了徐英英看诊。

徐英英主任分析，这是因为在降尿酸治疗时，尿酸下降过快，身体从各个部位沉积的尿酸盐中调取尿酸溶解到血液中，被调动的部位就可能会出现急性痛风发作，这种现象我们称之为 " 溶晶痛 "。

" 那我是不是不能再吃降尿酸药了，不然这个痛风是不是会一直发作？" 小王很迷茫。

徐英英解释，形成痛风石的患者，为了能溶解痛风石，尿酸尽量控制在 300umol/L 以下。出现 " 溶晶痛 " 也是临床中比较常见的情况，不必焦虑或因此停药。

徐英英为小王制定了中西结合的降尿酸治疗方案，在标准化的西医诊疗方案的基础上，结合小王自身特点采用中药外敷和中药汤剂内服，在协助降低尿酸的同时缓解疼痛。在降尿酸的过程当中，再适当用药尽量预防溶晶痛的发生。

" 只要用药合理，坚持治疗，尿酸会慢慢达到平衡的状态，达到临床治愈的效果，进一步预防其再次痛风发作。" 徐英英主任提醒，要降尿酸、控痛风，最好的非药物治疗方式，就是管住嘴、迈开腿：少吃像动物内脏、鱼虾、浓肉汤等高嘌呤食物，少吃梨、葡萄、苹果、荔枝等高果糖食物，可放心进食牛奶和鸡蛋等低嘌呤饮食，保持适当的有氧运动，多喝水多排尿，最好选择白开水，也可饮用适量的柠檬水等等。

要认识痛风，先走出误区

今年痛风日的主题是 " 走出误区，回归科学 "。要科学认识痛风，首先要走出误区。

误区一：高尿酸血症不需要治疗，最多等到痛风发作的时候吃点止痛药就可以了，没什么大不了的。

虽然并不是所有高尿酸血症患者都会发展为痛风，但是尿酸水平越高，发展成痛风的风险就越高。有研究指出，血尿酸高于 600umol/L 时，15 年后痛风的发生率高达 50%。不加管理的高尿酸血症会给身体埋下隐患，高尿酸患者发生心肌梗塞、脑卒中、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖的风险远远高于非高尿酸人群。痛风石的致残率高达 21.2%。

10 年以上病程的痛风的患者很容易发展到慢性尿酸盐肾病，而一旦出现肾功能不全，两种疾病会形成恶性循环：一方面高尿酸血症可以直接和间接损伤肾脏功能；另一方面，肾脏作为尿酸排泄的主要器官排尿酸功能下降，会进一步加重高尿酸血症造成全身多脏器损伤；因肾功能衰竭致痛风患者死亡的占 10%。

到底尿酸高到什么程度需要治疗呢？当患者血尿酸水平大于 540umol/L，即使无症状也需要启动药物治疗。血尿酸高于 480umol/L 且有下列并发症之一：肾功能损害、尿酸性肾石病、脑卒中、冠心病、心功能不全、高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖，建议开始降尿酸治疗。

痛风患者如血尿酸≥ 480 μ mol/L 时，开始降尿酸药物治疗；如血尿酸≥ 420 μ mol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥ 2 次 / 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄

误区二：痛风只要关节不出现红肿热痛就万事大吉，忽略肾脏损伤。

痛风性关节炎发病时，患者往往疼痛难忍，走路常常一瘸一拐，严重影响正常生活，所以就医意愿强烈，多数患者在治疗后就觉得自己的痛风已经好了，不会关注肾脏损伤，认为自己是来看痛风的，医生让自己做肾脏的相关检查是多此一举。

要知道，早期的肾损伤是很隐匿的，可能没有任何临床症状，等患者出现水肿、夜尿增多、乏力、厌食等临床症状的时候，往往肾脏已经造成损伤。所以，高尿酸以及痛风患者一定不要忽视尿常规、尿微量蛋白系列、泌尿系统 B 超以及肾功能等肾脏方面的评估。一旦发现有肾损伤，及时干预及时治疗。

早期的急性尿酸盐损伤是可逆的，经过治疗肾功能有机会恢复；但如果早期的或者急性的尿酸盐损伤没有及时治疗，就会发展成不可逆的慢性尿酸盐损伤，最终发展为尿毒症，需要透析或者肾移植。

误区三：痛风的治疗是暂时的，不痛了就不需要继续降尿酸治疗。

痛风是个慢性病，和高血压、糖尿病一样，需要长期治疗。痛风的病程分急性期和缓解期，急性期的治疗只是痛风治疗的第一步，急性期治疗原则主要是抗炎止痛，而缓解期则需要长期降尿酸治疗，把血尿酸维持在理想范围，才能降低痛风发作的频率，把尿酸对脏器的损伤风险降到最低。随意停用降尿酸药物，会造成血尿酸浓度波动，诱发痛风发作，也会加重肾脏以及心血管损伤的风险。

降尿酸的目标也根据患者的具体情况有所区别。目前推荐痛风持续药物治疗，血尿酸目标值

痛风的治疗：柳暗花明

痛风的治疗包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预是药物治疗的基础，总结下来，就是九个字：管住嘴，迈开腿，多喝水。

管住嘴：痛风急性期和尿酸控制不理想的患者要禁用含酒精饮品，避免食用荤汤，动物内脏、贝类及甲壳类海鲜（蛤蜊、生蚝、龙虾等）、火锅等高嘌呤饮食，同时要限制食用高果糖的饮料和水果（枣、榴莲、无花果等）。在考虑食物嘌呤和果糖含量的同时，也要注意总体热量的摄入，通过蒸、煮等烹饪方式降低食物中的嘌呤含量也很重要。

迈开腿：除了痛风急性期期间，建议缓解期的患者适度运动，痛风的患者很多同时合并肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血压等疾病，适度运动可以帮助患者消耗热量，有利于尿酸的控制和痛风的缓解，建议以慢跑、游泳等有氧运动为主，因为大量无氧运动可以通过无氧糖酵解产生大量的乳酸堆积在体内，而乳酸能抑制尿酸的排泄，同时要保证运动期间充足的饮水。

多喝水：人体的尿酸 2/3 是通过是肾脏排泄的，因此，充足的饮水（包括茶和咖啡）可以帮助痛风患者排出更多的尿酸，降低尿中尿酸的浓度，避免尿酸结晶的形成。建议患者每天保证 2000ml 的尿量，尤其避免在天气炎热、运动的时候脱水；如果尿常规中尿液的 PH 值小于 6，可以通过喝苏打水或者口服碳酸氢钠保证尿液 PH 在 6.2-6.9 之间，尿 PH 值在这个范围内尿酸溶解度最高，不容易形成尿酸结晶。

痛风的药物治疗及进展

痛风急性期（关节出现红肿热痛）的一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等），在上述药物不耐受、疗效不佳或者有禁忌症的时候，可以选择糖皮质激素。

目前也有应用白细胞介素 -1（IL-1）受体拮抗剂作为难治性痛风的治疗用药，但上述药物尚未获批痛风的适应症，在痛风治疗的临床研究样本量不大，需要进一步临床研究证实其疗效和安全性。

如果说痛风急性期的治疗是快速灭火，那么痛风缓解期的治疗就是釜底抽薪，持续的降尿酸治疗才能使关节内和沉积在组织的尿酸盐结晶有机会溶解，降低痛风的复发率。

目前国内痛风缓解期的常规治疗药物分为两类：一类是让尿酸排得多（促进尿酸排泄），另一类让尿酸产的少（抑制尿酸生成）。目前苯溴马隆是临床广泛应用的促进尿酸排泄的药物，但是对于肾结石患者和重度肾功能不全患者禁用；别嘌呤醇和非布司他是通过抑制尿酸合成的降尿酸一线治疗药物，使用别嘌呤醇要注意肝肾功能和过敏反应；非布司他可以用于不适合使用别嘌呤醇和苯溴马隆的重度肾功能不全患者，但是对于心血管功能不稳定的患者要慎用。

近些年，全球降尿酸药物的研发及相关临床研究也有了很多实质性突破。重组尿酸酶制剂是近年来被予以厚望的降尿酸药物，通过促进尿酸氧化为更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，该类药物已在国外多个国家上市；新型降尿酸药物 RDEA594（lesinurad）和 Verinurad 目前处于临床试验阶段；2023 年 3 月，长效重组尿酸酶 SEL-212 的 3 期临床研究结果公布，该药物可以有效降低痛风患者的血尿酸水平，每月给药一次即可，相比于目前降尿酸药物每天服用，每月一次的服药频率可以让痛风治疗更方便，预计 2024 年上半年在美国提交上市申请。虽然目前这些药物还在进行相关临床研究，尚未在国内上市，但相信不久的将来，这些新型药物将在国内上市，给国内的痛风患者带来福音。

（作者秦岭，系同济大学附属第十人民医院肾内科副主任医师，医学博士，同济大学副教授，硕士生导师，中国医药教育协会临床肾脏病专业委员会委员，上海市康复医学会肾脏康复专业委员会委员。）

来源 | 羊城晚报 · 羊城派综合钱江晚报、澎湃新闻等

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