观察：医疗费可按规定报销！河南全面实施职工医保门诊共济保障机制

大象新闻·河南新闻广播记者 张华婧

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今年7月1日起，河南全面实施职工医保门诊共济保障机制，参保人员门诊医疗费可按规定报销。河南省政府新闻办7月5日举行新闻发布会，对相关政策进行解读。

从1998年我国职工医保制度建立以来，住院和门诊大病由统筹基金报销，小病和药品的费用由个人账户支出的保障模式为公众熟知。20多年来，个人账户的局限性逐步凸显，主要问题是 “有病的不够自己用，没病的不能别人用”。

河南新施行的职工基本医疗保险门诊共济保障机制，最重要的改革内容就是将参保人员门诊发生的医保目录内医疗费用纳入报销范围。河南省医保局局长郑子健：

“改革后，我省职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%以上，在职职工的年度报销限额在1500元左右，退休人员在2000元左右。”

将多发病、常见病门诊医疗费纳入报销范围，能够减轻参保人员特别是老年人医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升使用效率。而待遇变化的背后，是医保账户计入方式的改革。

河南省医保局副局长罗文阁介绍，今后河南在职职工医保个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，单位缴费部分则统一进入医保基金，退休人员个人账户调整为按定额划入，全省人均月计入约60元：

“主要加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。2021年，全省职工医保基金当年筹集566.3亿元，统筹基金支出303.6亿元。改革后，预计的支出为393.6亿元，增加的统筹基金支出使基金的使用率提高15个百分点以上。”

职工医保个人账户计入减少，是否意味着医保待遇降低呢？郑州市医保局党组书记杜建强分析：“在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但个人账户减少了并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。”

本次职工医保门诊共济保障，在机制创新方面实现了在全体参保人群范围内实行的“大共济”和个人账户在家庭成员之间共用的“小共济”。河南省医保局待遇保障处处长张秀玲介绍：

“原来只能个人用，现在由个人、配偶、子女、父母在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材，都可以用职工医保个人账户支付。可以用于本人的配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，也可以用于职工参加大额补充保险的个人缴费等。”

由于省内各市县医保基金保障水平不一，门诊医疗费报销的比例和额度也各不相同。总体来说，基层医疗机构不设起付线，报销比例更高，医保待遇向退休职工倾斜。郑州市医保局局长魏宁娣说，目前郑州市已开通门诊费用异地就医直接结算定点医药机构186家，可基本满足参保人员异地就医需求：

“按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，可以享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元。统筹基金最高支付限额在职1800元，退休2300元。”